いま再び正しくEBMを

　医療者は誰しも，過去の経験を次の診療に活かそうとする．治療がうまくいけば自信を深め，痛い思いをすれば次から気をつける．でも，せっかく過去の経験を活かすのならば，その経験を世界中の人たちと共有した方が，より質の高い医療につながるはずである．そうした考えの下，1991年に提唱されたのがEBMである．EBMはEvidence based medicine（根拠に基づいた医療）の略で，現時点で利用可能な最も信頼できる情報をもとに，目の前の患者さんにとって最善の治療を行うことである．

　しかしこれまで，EBMはさまざまな誤解を受けてきた。エビデンスがあるなら必ず従わねばならない，エビデンスがないからEBMはできない，EBMは臨床経験を否定する，患者や医療者の価値観もないがしろにする，EBMは画一的な料理本医療であるといった具合だ．特に多いのは，「EBMに基づいた◯◯診療ガイドライン」という表現に象徴される，EBMとエビデンスの混同である．このような誤解を招く一因は，Evidence-basedというネーミングにあるのだろう．「なんとかbased」と聞けば，特別にそれだけを重視した考えのように思われがちだ．単純にエビデンス偏重と捉えられてしまったのはEBMの不幸といえる．名前が悪いのである．そして，そこから，さまざまな「なんとかbased」が派生した．しかも，そのほとんどが本来のEBMを歪めて，揶揄するような形で．

　本来のEBMは，目の前の患者における問題解決の手法である．患者が抱える問題を定式化し（step 1），問題の解決につながる情報を収集し（step 2），得られた情報を批判的吟味し（step 3），吟味した情報を目の前の患者に適用できるか判断し（step 4），step 4までが適切に行われたか，step 4の判断で患者が幸せになったかを振り返る（step 5），という5つの手順で考える．忙しくルーチン化された日常診療では，エビデンスがアップデートされていることを知らずに過ごしがちだが，ふとした疑問を問題として捉え，EBMの手順で見直してみることが重要である．今では，優れた論文の情報を使いやすく加工した二次資料も数多く，忙しい日常診療の合間に原著論文まで読む必要はほとんどない（日常的に原著論文が読めるに越したことはないし，読み方は知っておくべきだが，現実的にはそれができる人はごく一部に限られる）．

　EBMで最も重要なのは，step 4の情報の患者への適用である．ある治療法や検査法が有効であるというエビデンスがあったからといって，それらを全ての患者に用いねばならないわけではない．有効な治療法でもあえて使わない選択肢も認めるべきであるし，実際にそうしている場面も多い．

　つまり，診療行動を決める際には，①エビデンス，②患者の病状と周囲を取り巻く環境，③患者の意向と行動，④医療者の臨床経験，をバランス良く考えることが大切である．EBMは個別化医療のためのツールであり，患者と相談しながら診療行動を決定していく，Shared decision making（共有意思決定）の考え方が重要なのである．したがって，教科書に書いてあるとおりに行うことや，診療ガイドラインの推奨どおりに治療することがEBMなのではない．

　現在，数多くの診療ガイドラインが世に出回っている．国内では当初，旧厚生省が作成を主導したが，現在では主に各学会が作成を行っている．しかし，始めに推奨文ありきで，後からそれに合うエビデンスを付けたと思われるものも少なくない．これは，現時点では日本医療機能評価機構Mindsが策定した「診療ガイドライン作成の手引き2007」を使用して作成したものが多いからである（Minds「診療ガイドライン作成の手引き」は，現在2014年版が出ている）．診療ガイドラインにおいては本来，同じテーマで過去に行われた研究を網羅的に集め，それらの質と結果を評価した（＝システマティックレビューを行い）エビデンスの集大成をもとに，患者の価値観やコスト・リソースなどといった他の要因も踏まえて推奨を作るべきである．その体系的な作成方法がGRADE approach と呼ばれるシステムで、諸外国で国際標準ツールとして用いられている．残念ながらわが国ではまだ，GRADEに準じて作られたものは，「ARDS診療ガイドライン2016」や「JRC蘇生ガイドライン2015」など数少ない．私達は，GRADEに関するワークショップを頻繁に開催するなど，質の高い診療ガイドラインを作成するための環境整備に務めているところである．

　EBMは現場の医療を豊かにするものである．誤解なく広く活用されれば，診療の質は確実に上がるだろう．いま再び，EBMが正しく活用される時代になって欲しいと願っている．

注1）本エントリーは，メディカル・プリンシプル社ドクターズマガジン2016年11月号（Vol.205）の「Doctor’s Opinion」に寄稿した同名タイトルのコラムを加筆修正したものである．同社の許諾を得て掲載している．

注2）「EBMの5つのstep」と「EBMに対する誤解」については，The SPELLの「EBMについて～医療従事者のために～」に具体例を挙げて解説している．

注3）診療ガイドライン作成の国際標準ツール「GRADE system」については，弘前の内科開業医である相原守夫先生のサイトが充実しているので，そちらを参照のこと．

（羽田－岡山線の飛行機で真上からの富士山，2013/2/10撮影）